Vascularites associées aux anticorps anticyto-plasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) : place de l’avacopan

---

Résumé

Introduction : Les vascularites associées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (VAA) regroupent trois entités rares (granulomatose avec polyangéite ou GPA, polyangéite microscopique ou PAM, et granulomatose éosinophilique avec polyangéite ou GEPA), caractérisées par une inflammation nécrosante des vaisseaux de petit calibre. La compréhension du rôle pivot de la voie alterne du complément, en particulier de l'axe C5a/C5aR1, a ouvert la voie à des thérapies ciblées d'épargne cortisonique. L'avacopan, antagoniste oral sélectif du récepteur C5aR1, vise à réduire l'exposition aux glucocorticoïdes tout en maintenant le contrôle de la maladie.
Méthodes : Revue thérapeutique narrative menée selon la méthodologie du Dossier du CNHIM. La recherche bibliographique a été conduite sur PubMed (mots-clés avacopan and clinical trials, filtre essais contrôlés randomisés) ; six publications sur douze ont été retenues selon le niveau de preuve, complétées par les recommandations EULAR 2022, KDIGO 2024 et PNDS 2025.
Résultats. L'essai pivot de phase III ADVOCATE (n = 331) a démontré la non-infériorité de l'avacopan (30 mg deux fois par jour pendant 52 semaines) face à un schéma dégressif de prednisone pour la rémission à S26 (72,3 % contre 70,1 %), ainsi que sa supériorité pour la rémission soutenue à S52 (65,7 % contre 54,9 %, différence +12,5 points). Sont également observées une moindre toxicité cortisonique (indice GTI), une amélioration plus marquée du débit de filtration glomérulaire et une réduction des rechutes (10,1 % contre 21,0 %). Les analyses post hoc (sous-groupe rituximab, sujets âgés, patients japonais) confirment ces bénéfices. Les principaux effets indésirables sont l'hépatotoxicité (environ 4,2 % d'arrêts de traitement), les infections et les troubles digestifs.
Discussion : L'avacopan, associé au rituximab ou au cyclophosphamide, représente une alternative aux glucocorticoïdes en induction de la GPA et de la PAM, notamment chez les patients à risque de toxicité cortisonique ou avec atteinte rénale. Sa place en entretien n'est pas établie. Plusieurs limites persistent : absence de données dans les formes sévères (DFGe inférieur à 15 mL/min/1,73 m², hémorragie alvéolaire ventilée), surveillance hépatique mensuelle requise, coût élevé (environ 70 000 € par an en France) freinant son accessibilité.
Conclusion : L'avacopan constitue une avancée thérapeutique ciblée dans la prise en charge des VAA, permettant d'obtenir une rémission durable avec une exposition cortisonique nettement réduite. Son intégration doit rester raisonnée, chez des patients sélectionnés au sein de parcours de soins experts, avec un suivi clinique et biologique étroit. Des essais contrôlés à long terme sont nécessaires pour confirmer la durabilité du bénéfice, préciser la sécurité d'emploi prolongée et définir une éventuelle place en traitement d'entretien.

Mots-clés

vascularites associées aux ANCA ; granulomatose avec polyangéite ; polyangéite microscopique ; avacopan ; récepteur C5aR1 ; complément ; épargne cortisonique ; rituximab.