Planification familiale au Burkina Faso dans la décennie 2010–2019: Rôle des dimensions cognitives et psychosociales dans l’accès
- Archive ouverte UNIGE : 1-183
Résumé
Cette thèse vise à mettre en exergue l’influence des facteurs psychosociaux dans l’accès à la contraception dans un contexte subsaharien. Partant d’une revue critique de la littérature sur les cadres conceptuels de la planification familiale (PF), elle montre les limites de l’approche par les besoins non satisfaits, qui tend à encourager la poursuite d’objectifs chiffrés, en reléguant au second plan les droits humains, les libertés réelles et les opportunités offertes aux femmes en matière de régulation de la fécondité. Le cadre des déterminants sociaux de la santé, issue du domaine de la santé publique, est un peu plus complet, mais détaille peu les dimensions psychosociales. Cette recherche propose d'étendre ce cadre en distinguant quatre types d'obstacles psychosociaux. Se basant sur le cas du Burkina Faso, elle vise à comprendre les inégalités résiduelles dans l'accès à la contraception. Le présent travail concerne une période caractérisée par la mise en oeuvre d’importantes mesures en matière de planification familiale (PF). Bien que ces mesures aient permis le passage de la prévalence contraceptive de 15% en 2010 à 30.7% en 2019, plusieurs inégalités semblent persister notamment en matière d’accessibilité cognitive et psychosociale à la PF. En particulier, cette thèse montre comment la prise en compte des dimensions psychosociales de l’accès à la PF permet d'expliquer certaines inégalités actuelles à l'accès. La considération de ces facteurs est déterminante pour les progrès futurs en matière de prévalence contraceptive, conformément à l’approche par les droits humains.
Ce travail est structuré en six chapitres. Le premier chapitre concerne la revue des travaux précédents sur l’évolution du contexte international et des approches en matière de contraception. Il rappelle comment les positions des gouvernements d’Afrique subsaharienne ont progressé, d’une opposition totale à la Conférence de Bucarest en 1974, à une position favorable en 1984 et 1994, avec l’avènement de la santé de la reproduction, concept qui a trouvé l’aval des partisans des programmes de population et des mouvements féministes. Toutefois, la mise en oeuvre des programmes de PF n’a pas eu les résultats escomptés et semble avoir été l’objet d’un manque d’intérêt dans la première décennie des années 2000, avant de bénéficier d'un regain d’attention notamment avec la conférence de Ouagadougou en 2011 et le sommet de Londres en 2012. Quant aux approches de l’accès à la contraception, la première utilisée dans la littérature est celle des besoins non satisfaits, qui tirent leur origine des enquêtes Connaissance, Attitude et Pratique (KAP, en anglais) des années 60, et sont aujourd'hui suivies avec les enquêtes démographiques et de santé (EDS). Coale (1973) et Easterlin (1975) ont développé deux autres approches démographiques, qui associent des aspects économiques (coûts monétaires, disponibilité des moyens de contraception) et psychosociaux (coûts subjectifs, attitudes) en matière d’adoption de nouvelles pratiques. Une quatrième approche, connue sous le nom de « déterminants sociaux de la santé », a été développée pour l’accès à la santé d’une manière générale. Cette approche reste utile pour l’analyse des inégalités basées sur les caractéristiques socioéconomiques, démographiques et psychosociales, mais reste peu détaillée sur ce dernier point. Deux dernières approches à savoir celle des droits humains et celle par les capabilités sont plus englobantes. En effet, la première se présente comme un principe d’action, visant à respecter les droits des individus (droit d’accepter ou de refuser la contraception) et leur choix éclairé par une bonne information et par la disponibilité des services de planification familiale. La deuxième préconise la prise en compte des opportunités et des libertés réelles que les individus ont pour réaliser leur projet de fécondité (avoir ou ne pas avoir d’enfants).
Les deux chapitres suivants (chapitres 2 et 3) se consacrent à l’analyse des inégalités dans l’utilisation des méthodes modernes réversibles au Burkina Faso, pays qui a connu un repositionnement des programmes de planification familiale au cours de la dernière décennie et une hausse notable de la prévalence des contraceptifs modernes. Nous étudions séparément les inégalités dans le recours aux méthodes modernes (toutes les méthodes confondues) et celles dans l’utilisation des méthodes de longue durée parmi les utilisatrices de méthodes modernes réversibles. Cette analyse séparée suppose que les facteurs d’inégalités dans l’adoption d’une méthode moderne et dans l’adoption d’une méthode de longue durée ne sont pas les mêmes. Ces deux chapitres analysent les données de l’enquête démographique et de santé (EDS) de 2010 et celles de l’Enquête module démographie et santé (EMDS) de 2015. À l'exception des tailles d’échantillons, ces deux enquêtes ont été assez similaires notamment en matière de méthodologie et d’outils de collecte. Dans le chapitre 2, nous avons principalement procédé par des tableaux croisés et des régressions logistiques pour montrer l’évolution des prévalences et des rapports de chances dans l’utilisation des contraceptifs modernes réversibles. Dans le but d’être cohérents avec les besoins d'utilisation du moment, nous avons seulement gardé dans l’échantillon analysé les femmes exposées au risque de grossesse, c’est-à-dire celles qui sont fécondes, non enceintes, mariées ou non mariées sexuellement actives. Ces mêmes types d’analyses ont été utilisés dans le chapitre 3 qui se focalise sur les inégalités dans le type de méthode adoptée (longue durée ou courte durée) chez les utilisatrices des contraceptifs modernes réversibles. Pour ce faire, nous avons restreint l’échantillon aux utilisatrices de méthodes modernes réversibles remplissant les mêmes critères d’exposition au risque de grossesse que dans le chapitre 2.
Les deux chapitres suivants (chapitres 4 et 5) concernent les dimensions cognitives et psychosociales de l'accès à la contraception et leurs associations à la pratique contraceptive. Le chapitre 4 décrit le processus utilisé pour retenir les quatre principales dimensions qui sont (1) le niveau de connaissance des méthodes contraceptives, (2) le niveau de peur des effets secondaires connus (3) le niveau d'approbation de la contraception et (4) le niveau d'agencéité (agency, en anglais). Le constat d'une collecte insuffisante d'informations sur ces dimensions (dans les enquêtes actuelles EDS et PMA2020) a nécessité la recherche, la sélection et l'intégration des questions au questionnaire femme de la vague 6 de l'enquête PMA2020 au Burkina Faso. Nous avons procédé aussi à la construction et à la validation des dimensions latentes à partir des variables observées qui ont été collectées. Ce processus de validation a été suivi par une analyse des corrélations entre les dimensions cognitives et psychosociales et les deux variables dépendantes (l'intention d'utilisation future de la contraception et l'utilisation actuelle de la contraception moderne). Le chapitre 5 poursuit le travail du chapitre précédent en prenant en compte les caractéristiques socioéconomiques et démographiques, ainsi qu’une dimension latente contextuelle reflétant les messages diffusés sur la planification familiale. Nous estimons que cette variable de contexte et les caractéristiques individuelles peuvent influencer les deux variables dépendantes soit directement, soit en passant par les dimensions cognitives et psychosociales.
Le dernier chapitre de la thèse (chapitre 6) mobilise les approches par les droits humains et par les capabilités. Il cherche à mettre en relation les préférences de fécondité, l'aptitude des femmes à agir en matière de contraception et l'utilisation de la contraception, selon les intentions de fécondité. Pour ce faire, nous utiliserons les données originales, comprenant des questions sur l’aptitude des femmes à décider en matière de fécondité et de contraception, qui ont été présentées dans les chapitres 1 et 4. Nous avons considéré deux types d'incohérences entre les intentions de fécondité (vouloir une grossesse, vouloir espacer ou limiter les grossesses) et l'utilisation actuelle de la contraception moderne. La première incohérence, appelée « besoins non satisfaits », est la non-utilisation de la contraception chez les femmes qui désirent retarder ou limiter les grossesses ; elle est beaucoup étudiée dans la littérature. Cependant, l'utilisation de la contraception moderne chez les femmes qui disent vouloir une grossesse tout de suite est aussi une incohérence, que nous avons appelée « utilisation adaptative ». À notre connaissance, cette incohérence n'a pas encore été étudiée, car l'utilisation est généralement considérée comme l’objectif ultime. Nous l'analysons ici, en nous posant la question d'une éventuelle coercition.
Mots-clés
modern contraceptives, reversible contraceptives, contraception, family planning, Burkina Faso, cognitive dimensions, psychosocial dimensions, contraception, intention to use, side effects